naglowek
AktualnościStyl ŻyciaUrodaZdrowiePoradnikWizyta w Aptece



Farmakologia astmy oskrzelowej
Marzena Korosteńska

Około 5 procent populacji w krajach uprzemysłowionych choruje na astmę oskrzelową. Według opinii Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej niedostateczne wyniki leczenia astmy mogą być związane z nadmiernym poleganiem tylko na lekach doraźnie rozszerzających oskrzela i niedostatecznym stosowaniem glikosteroidów w postaci wziewnej, jak również doustnej.

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Obecnie podstawowym leczeniem jest stosowanie wobec niej leków przeciwzapalnych. Leki te zmniejszają odczyn zapalny w błonie śluzowej oskrzeli i powodują zmniejszenie ich nadreaktywności. Najskuteczniejszymi lekami o działaniu przeciwzapalnym są kortykosterydy. Leki te rozszerzają oskrzela, powodują rozluźnienie mięśniówki, odwracają i hamują skurcz oskrzeli, wpływając na objawy występujące w czasie napadu astmy oskrzelowej, a nie na proces zapalny oskrzeli i ich nadreaktywność. Nacieki zapalne stwierdza się po wykonaniu badań mikroskopowych wycinków błony śluzowej oskrzeli, pobranych od chorych nawet w okresie minimalnych objawów lub remisji astmy. Zmiany te są widoczne już we wczesnym okresie rozwoju choroby. Naciek zapalny składa się z różnych komórek, głównie eozynofilów, mastocytów, makrofagów i limfocytów T. Wykazano, że stan zapalny błony śluzowej oskrzeli u chorych na astmę jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, która jest jedną z podstawowych cech tej choroby.

Wnioskować po obserwacjach

Powyższe obserwacje miały wpływ na zmianę podejścia do leczenia astmy z położeniem znacznego nacisku na wczesne włączenie leczenia przeciwzapalnego, którego najważniejszą formą są glikosteroidy wziewne. Według opinii Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej złe wyniki leczenia i część zgonów z powodu astmy mogą być związane z nadmiernym poleganiem tylko na lekach doraźnie rozszerzających oskrzela i niedostatecznym stosowaniem glikosteroidów w postaci wziewnej, jak również doustnej. Kolejną przyczyną jest niewłaściwa ocena stopnia ciężkości astmy u indywidualnego chorego, co często jest związane z niewykonywaniem podstawowych badań czynnościowych układu oddechowego. Wywiad i badanie fizykalne są niewystarczające. Duszność jest różnie odczuwana przez chorych i nie musi odzwierciedlać stopnia ubytku objętości wydechowej pierwszosekundowej i szczytowego przepływu wydechowego. Celem leczenia astmy jest zniesienie objawów choroby, uzyskanie jak najlepszej czynności płuc, umożliwienie choremu normalnej aktywności łącznie z możliwością pokonywania wysiłków, zapobieganie zaostrzeniom oraz zapewnienie optymalnego doboru leków z jak najmniejszym ryzykiem działań niepożądanych. Niezadowalające wyniki leczenia astmy w skali światowej doprowadziły do dyskusji nad wyborem najlepszych sposobów postępowania w tej chorobie i propagowania ich w formie uzgodnień grup ekspertów. Za najważniejsze należy uznać zalecenia ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Narodowego Instytutu Chorób Serca, Płuc i Krwi USA, Międzynarodowej Unii do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc, Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej oraz Narodowego Instytutu Zdrowia USA. Eksperci starali się określić ciężkość astmy na podstawie obiektywnych wskaźników, wyróżniając cztery stopnie ciężkości. O zaszeregowaniu chorego do określonego stopnia ciężkości, od którego zależy sposób leczenia, decyduje częstość występowania objawów, w tym w nocy, częstość występowania zaostrzeń i długość ich trwania, zapotrzebowanie na leki rozszerzające oskrzela, oraz stan wydolności fizycznej w ciągu doby. Wraz ze zmiennością przebiegu astmy, np. poprawą w wyniku leczenia lub pogorszeniem na skutek zaostrzenia, chory jest kwalifikowany do grupy o stopień niżej lub wyżej i leczenie jest odpowiednio modyfikowane. Zrozumiałe jest, że z powodu bardzo dużego zróżnicowania chorych na astmę pod względem każdej cechy, np. zaburzeń czynnościowych, czynników wywołujących napady duszności, tolerancji i skuteczności poszczególnych leków, chorób towarzyszących, często niemożliwa jest ścisła klasyfikacja chorego, jak również rygorystyczne stosowanie się do zaleceń terapeutycznych dla każdego stopnia ciężkości choroby. Podział astmy na stopnie ciężkości ma zastosowanie praktyczne i jest pomocny w podejmowaniu decyzji terapeutycznych oraz opracowywaniu indywidualnego sposobu leczenia dla poszczególnych chorych.

Z astmą przez życie

Astma jest u dorosłych chorobą nieuleczalną, chociaż zdarzają się okresy wieloletnich remisji. Chorzy muszą być pod stałą opieką lekarską i wymagają leczenia do końca życia. Leczenie to musi być prowadzone przy ścisłej współpracy chorego i lekarza. Profesor Jan Kuś z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie uważa, że udział chorego w tym procesie jest niezwykle ważny i możliwy po uświadomieniu go przez lekarza, na czym polega istota astmy, jakie są cele i zasady leczenia, jakie czynniki mogą wyzwalać napady astmy lub zaostrzenia i jak ich unikać, jaka jest różnica między lekami rozszerzającymi oskrzela i znoszącymi duszność, a lekami zapobiegającymi zaostrzeniom i napadom duszności, jakie znaczenie mają pomiary i obserwacja ich zmienności. Niezwykle ważne jest, aby w czasie pierwszej wizyty nauczyć chorego posługiwać się inhalatorem kieszonkowym i upewnić się, że inhalacja jest prawidłowo wykonywana. Pacjent powinien otrzymać od lekarza taką ilość informacji, aby sam mógł modyfikować sobie leczenie, co jest szczególnie ważne w okresie zaostrzeń lub objawów zwiastujących zaostrzenie, gdy chory powinien np. zwiększyć dawkę leków lub przyjąć określoną dawkę glikosteroidu w postaci doustnej zanim uzyska pomoc lekarską. Szkolenie pacjenta należy rozpocząć już w czasie pierwszej wizyty. Postępowanie takie może uchronić chorego przed zaostrzeniem, a nawet zgonem. Sposób podania informacji musi być dostosowany do poziomu intelektualnego i wykształcenia pacjenta. Cały plan leczenia powinien być dokładnie omówiony i podany choremu na piśmie.

Inhalatorem ją!

Najkorzystniejszą formą podawania leków w tym schorzeniu jest inhalacja. Leki podawane drogą inhalacyjną najszybciej docierają do narządu zmienionego chorobowo. Jest to droga podawania zarówno leków przeciwzapalnych jak i leków rozszerzających oskrzela. Metoda ta pozwala na uzyskanie odpowiednio wysokiego stężenia w miejscu, gdzie lek ma zadziałać, czyli w układzie oddechowym. Stosowane w astmie oskrzelowej leki do podawania inhalacyjnego dostępne są w postaci aerozolu w inhalatorze z dozownikiem. Głównym problemem związanym z tym sposobem podawania leku jest nauka prawidłowego przyjmowania leku. Nawet przy dobrej współpracy chorego jedynie 10% leku dociera do oskrzeli. Zastosowanie w ostatnich latach przystawek do dozownika inhalacyjnego pozwala na zwiększenie ilości leku docierającego do oskrzeli. Przy stosowaniu odpowiednich przystawek dwukrotnie więcej leku dociera do płuc, a czterokrotnie mniej do przewodu pokarmowego. Ostatnio coraz częściej pojawiają się leki inhalacyjne w postaci inhalatorów proszkowych. Lek w postaci proszku jest podawany przez turbuhaler, przez insuflator lub w postaci dysku.

Przede wszystkim - kortykosterydy

Pierwszoplanowymi lekami w prowadzeniu terapii astmy oskrzelowej są kortykosterydy, uważane za najskuteczniejsze leki przeciwzapalne. Najważniejsze ich znaczenie w leczeniu astmy oskrzelowej to - oprócz działania przeciwzapalnego - działanie aktywujące receptory adrenergiczne, hamowanie wytwarzania IgE, wpływ rozkurczający na oskrzela, hamowanie uwalniania mediatorów, zwiększenie klirensu śluzowo-rzęsikowego, zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli. Najbardziej bezpiecznymi są wziewne kortykosterydy, ponieważ lek ma działanie miejscowe, działając tylko na układ oddechowy. Stosowanie przewlekłe kortykosterydów wziewnych jest bezpieczne i skuteczne oraz zmniejsza zapotrzebowanie na preparaty doustne. Do najczęstszych objawów ubocznych zaliczamy: kandydozę jamy ustnej i gardła oraz dysfonię i kaszel na skutek podrażnienia górnych dróg oddechowych. Jednak przy stosowaniu preparatów inhalacyjnych dwa razy dziennie można ograniczyć występowanie tych objawów. Wziewne kortykosterydy powinno się stosować przez przedłużacze objętościowe, gdyż ta metoda podawania leku redukuje ilości objawów ubocznych. Z innych leków stosowanych wziewnie, działanie przeciwzapalne na błonę śluzową oskrzeli wykazują również niektóre związki niesterydowe - kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu. Pierwszy wywiera wpływ hamujący na makrofagi, eozynofile, neutrofile i monocyty i powinien być stosowany w astmie atopowej. Drugi z kolei hamuje wydzielanie mediatorów zapalnych komórek tucznych, a także działa antagonistycznie wobec leukotrienów i prostaglandyn. Zastosowanie leków przeciwzapalnych ma znaczenie profilaktyczne, doprowadza do zmniejszenia nadreaktywności oskrzeli i zapobiega niszczeniu nabłonka oskrzelowego. W ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w poznaniu patomechanizmów zapalnych astmy oskrzelowej. Poznano najsilniejsze mediatory reakcji zapalnych zachodzących w drzewie oskrzelowym, do których zaliczamy leukotrieny. Dalszy rozwój terapii choroby o podłożu zapalnym pozwolił na pojawienie się na rynku nowych leków blokujących syntezę lub działanie leukotrienów, ważnych mediatorów zapalnych drzewa oskrzelowego. Badania kliniczne wykazują, że nowe preparaty, jak montelukast i zafir-lukast wpływają na poprawę zarówno łagodnej jak i umiarkowanej, a nawet ciężkiej astmy oskrzelowej. Leki z tej grupy są dobrze tolerowane i bezpieczne dla chorych. Stanowią uzupełnienie farmakoterapii przeciwzapalnej stosowanej w leczeniu astmy oskrzelowej i innych schorzeń o podłożu alergicznym jak i alergicznego nieżytu nosa i zapalenia spojówek.



Przy pisaniu tekstu korzystałam z artykułów prof. Jana Kusia z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie "Zasady przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej" i dr Andrzeja Kazimierczaka z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie "Leki w farmakoterapii astmy oskrzelowej".






projekt strony - rokart