naglowek
AktualnościStyl ŻyciaUrodaZdrowiePoradnikWizyta w Aptece



Anemia z braku żelaza
lek. med. Ewa Pakuła

Anemia, czyli niedokrwistość, jest bardzo częstym problemem w praktyce lekarskiej. Wbrew pozorom nie jest to jednostka chorobowa, lecz zespół objawów towarzyszący wielu różnym chorobom, który zawsze wymaga ustalenia przyczyny.

Krew jest tkanką płynną, składającą się z osocza i elementów morfotycznych krwi, m.in. erytrocytów, które zawierają hemoglobinę. Ów czerwony barwnik ma wyjątkową zdolność odwracalnego łączenia się z tlenem i dwutlenkiem węgla, co warunkuje wymianę gazową w płucach i dostarczanie tlenu do wszystkich komórek naszego ciała. Dlatego już łagodna niedokrwistość wywiera niekorzystny wpływ na funkcje całego organizmu w związku ze zmniejszeniem masy krwinek czerwonych, czyli nośnika tlenu, doprowadzając do pogorszenia utlenowania tkanek i narządów.

Ważne wskaźniki badania krwi

Istotą niedokrwistości, niezależnie od przyczyny, jest zmniejszenie stężenia hemoglobiny (Hb), wskaźnika hematokrytu we krwi (Htk) i liczby krwinek czerwonych.

Ze względu na nasilenie wyróżnia się niedokrwistość:

• łagodną – Hb 10,0-12,0 (lub u mężczyzn do 13,5) g/dl
• umiarkowaną – Hb 8,0 – 9,9 g/dl
• ciężką – Hb 6,5-7,9 g/dl
• zagrażającą życiu – Hb < 6,5 g/dl.

Podstawowym badaniem dodatkowym w diagnostyce anemii jest morfologia krwi obwodowej, przy czym poniższe normy mogą nieznacznie różnić się od norm podawanych przez poszczególne laboratoria w kraju, dlatego należy traktować je orientacyjnie.
Hemoglobina:

– kobiety12-16 g/dl
– mężczyźni 14-18 g/dl

Hematokryt (stosunek między objętością erytrocytów a objętością całej krwi):

– kobiety 37-47%,
– mężczyźni 40-54%

Erytrocyty:

– kobiety 3,5 – 5,2 x 106/mm3
– mężczyźni 4,2 – 5,4 x 106/mm3

Wskaźniki czerwonokrwinkowe:

• MCH (średnia masa hemoglobiny w erytrocycie) 27-31 pg/krwinkę
• MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie ) 32-36 g/dl
• MCV (średnia objętość erytrocytu) 80-100 fl.

Leukocyty:

• 4000-10000/mm3

Płytki krwi:

• 130-400 x 103/mm3

Retikulocyty (niedojrzałe postacie krwinek czerwonych, które bezpośrednio poprzedzają dojrzałe erytrocyty. Uzupełniają one fizjologicznie niszczone krwinki czerwone oraz pojawiają się w większej ilości w sytuacjach utraty erytrocytów, np. po krwawieniu czy krwotoku i w sytuacji pobudzenia szpiku do wytwarzania erytrocytów poprzez podaż żelaza) – 5-15%.

Obraz odsetkowy leukocytów (tzw. wzór Schillinga):

1. granulocyty obojętnochłonne 60-70%, w tym:
– z jądrem pałeczkowatym 3-5%
– z jądrem segmentowanym 57-65%
2. granulocyty kwasochłonne: 2-4%
3. granulocyty zasadochłonne: 0-1%
4. limfocyty: 20-45%
5. monocyty: 4-8%

Dodatkowo przy anemii bada się wskaźniki gospodarki żelazowej:

1. żelazo 60-180 µg /dl
2. ferrytyna w osoczu
– kobiety: 10-200 µg/l
– mężczyźni: 15-400 µg/l
3. całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC):
– kobiety 40-80 µmol/l (223-446 µg/dl
– mężczyźni 45-70 µmol/l (251-391 µg/dl)
4. utajona zdolność wiązania żelaza (UIBC) 27-60 µmol/l.

Jak dochodzi do powstania anemii

Podstawowe mechanizmy powstawania anemii to głównie:

• utrata krwi
• nieefektywna erytropoeza, tj. zmniejszone wytwarzanie erytrocytów
• nadmierna hemoliza, czyli niszczenie erytrocytów.
Rozpoznając anemię, wykluczamy przede wszystkimi możliwość krwawienia, a następnie rozważamy jej pozostałe dwa mechanizmy.

Utrata krwi

Niedokrwistość spowodowaną krwawieniem dzielimy na ostrą i przewlekłą. Niedokrwistość pokrwotoczna ostra powstaje po nagłej utracie krwi spowodowanej urazem, krwotokiem z wrzodu żołądka lub dwunastnicy, żylaków przełyku, z dróg rodnych, płuc lub innych narządów lub ciążą pozamaciczną.

Objawy kliniczne są uzależnione od wielkości, nasilenia i umiejscowienia krwotoku i są to: spadek ciśnienia krwi, znaczne przyspieszenie tętna, duszność, pragnienie, szum w uszach, zawroty głowy, skłonność do omdlenia i wstrząs. W przypadku krwotoku zewnętrznego rozpoznanie jest łatwe do ustalenia. W przypadku krwotoku wewnętrznego na diagnozę naprowadza nas nagłość pojawienia się anemii nie uzasadnionej innymi przyczynami.

Zmiany laboratoryjne to: spadek hemoglobiny, wzrost liczby retikulocytów, płytek krwi (nawet do 1 mln/mm3) i leukocytów (do 10-30 tys./mm3). Chory znosi lepiej powolny, nawet duży upływ krwi z narządów wewnętrznych niż gwałtowny krwotok zewnętrzny, kiedy to utrata 1,5-2 litrów krwi może doprowadzić do śmierci.

Leczenie ostrej niedokrwistości pokrwotocznej zależy od nasilenia krwawienia. Jeśli nie występują objawy wstrząsu i nie ma zaburzeń czynności układu krążenia oraz nerek, nie należy przetaczać koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Przetacza się go dopiero przy utracie 20-30% lub więcej objętości krwi krążącej, które zagrażają wstrząsem. Jeśli nie ma od razu dostępu do KKCz, np. na miejscu wypadku, można początkowo przetaczać płyny krwiozastępcze (dextran, osocze, 20% roztwór albumin), a potem przetaczać KKcz lub pełną krew. Często ostre krwawienie wymaga jak najszybszej interwencji chirurgicznej.
Przewlekła niedokrwistość pokrwotoczna rozwija się w wyniku umiarkowanej utraty krwi z przewodu pokarmowego (np. z wrzodu trawiennego, żylaków odbytu, nowotworu), dróg moczowych lub rodnych i jest jednym z objawów niedoboru żelaza.
Ogólna zawartość żelaza w ustroju człowieka wynosi od 4 do 5 gramów. Większość żelaza, tj. ok. 68 proc., wchodzi w skład hemoglobiny, czyli barwnika znajdującego się w krwinkach czerwonych i mioglobiny – białka znajdującego się w mięśniach. Żelazo wchłaniane jest z pokarmów przez błonę śluzową dwunastnicy i początkowego odcinka jelita cienkiego. We krwi wiąże się z białkiem transferyną, która przenosi je do szpiku kostnego, wątroby i śledziony. Część żelaza zużywana jest do wytwarzania krwinek czerwonych, a reszta magazynowana jest w tkankach jako ferytyna i hemosyderyna. Po utracie krwi te właśnie zapasy są uruchamiane do produkcji hemoglobiny.

Dzienne zapotrzebowanie na żelazo wynosi dla dorosłego mężczyzny około 1 mg, dla kobiety około 1,4 mg (z uwagi na regularną utratę krwi podczas miesiączek). Jednak z pokarmem należy codziennie spożyć ok. 10-20 mg żelaza, ponieważ zwykle tylko ok. 10 proc. z tej ilości ulega wchłonięciu w jelitach, a reszta jest wydalana. Organizm człowieka sam reguluje ilość wchłanianego żelaza w zależności od jego zapasów wewnątrzustrojowych. Gdy istnieje niedobór żelaza, przyswajanie znacznie się zwiększa, a gdy zapasy są duże, to wchłanianie ulega ograniczeniu. Stan zapasów żelaza w ustroju można ocenić na podstawie takich parametrów jak: stężenie żelaza w surowicy krwi, stężenie transferyny i stopień jej wysycenia żelazem oraz stężenie ferrytyny w surowicy.

U mężczyzn najczęstszą przyczyną anemii z niedoboru żelaza jest przewlekłe utajone krwawienie, zwykle z przewodu pokarmowego.
U kobiet w okresie przedmenopauzalnym anemia ta rozwija się często w wyniku krwawień miesięcznych, ale może mieć też inne przyczyny.

Przez dłuższy czas niedokrwistość z niedoboru żelaza może przebiegać bezobjawowo, jako tzw. utajony niedobór żelaza, diagnozowany jedynie na podstawie badań laboratoryjnych – często przy okazji prowadzenia diagnostyki innego schorzenia. W późniejszym okresie dochodzi do jawnego niedoboru żelaza.

Symptomy niedoboru żelaza

Najczęstszymi symptomami niedoboru żelaza są:

• sucha, łuszcząca się skóra
• łamliwość paznokci
• przerzedzenie, wypadanie, rozdwajanie i siwienie włosów
• zajady
• palenie w przełyku i trudności w przełykaniu.

Towarzyszą im typowe objawy niedokrwistości:

• szybkie bicie serca
• łatwe męczenie się
• senność
• zawroty i bóle głowy
• mroczki przed oczami
• utrata libido
• bladość skóry i błon śluzowych.

Jak wspomniano, u dorosłych najczęstszą przyczyną anemii z niedoboru żelaza jest utajone krwawienie. Drugą przyczyną niedoboru żelaza jest zwiększenia zapotrzebowania na nie, które pojawia się w okresie szybkiego wzrastania, to jest u dzieci do 2. roku życia, młodzieży dojrzewającej oraz u kobiet ciężarnych i karmiących.
Kolejną przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza jest upośledzone wchłanianie tego minerału z przewodu pokarmowego na skutek zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego, stanu po wycięciu żołądka, enteropatii glutenowej, choroby Leśniowskiego-Crohna, stanu po resekcji jelita, diety ubogobiałkowej, diety bogatej w substancje upośledzające wchłanianie żelaza (fosforany, fityniany, tanina) lub spaczonego łaknienia na glinę, kredę lub krochmal.

Błędem jest leczenie niedokrwistości bez ustalenia jej przyczyny. Zawsze należy poszukiwać miejsca krwawienia, nawet jeśli parametry morfologiczne są nieznacznie obniżone (wykonując badanie kału na krew utajoną, próbę doustnego obciążenia żelazem, badania endoskopowe przewodu pokarmowego).

Niezależnie od leczenia przyczyny niedokrwistości, włączamy terapię doustnym preparatem żelaza. Może to być również preparat złożony z kwasem askorbinowym, który zwiększa wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego.

Lek trzeba stosować regularnie tak długo, żeby nie tylko doszło do poprawy wyników morfologii krwi, ale również do uzupełnienia zapasów żelaza w organizmie. Zwykle terapia taka trwa od 4 do 6 miesięcy. Preparat żelaza należy zażywać na 30 minut przed posiłkiem, popijając wodą (pokarmy mogą zmniejszać wchłanianie leku, szczególnie kasza, orzechy i groch, które zawierają fityniany, oraz herbata i kakao, zawierające taninę). Poza tym żelazo należy przyjmować na 2 godziny przed lekami zobojętniającymi i tetracyklinami lub 4 godziny po nich. Preparaty żelaza w iniekcjach zarezerwowane są dla tych pacjentów, którzy źle znoszą preparaty doustne lub odmawiają ich przyjmowania lub u których występuje upośledzenie wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego albo dochodzi stale do dużej utraty krwi w przebiegu zaburzeń włośniczkowych lub naczyniowych lub wskutek krwawień do przewodu pokarmowego. O skuteczności leczenia świadczy wzrost liczby retikulocytów po 5-10 dniach i stężenia hemoglobiny o ok. 2 mg% po 3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.
Zapobieganie anemii z niedoboru żelaza polega na suplementacji żelaza u kobiet od początku ciąży i podczas karmienia piersią oraz u osób przewlekle stosujących dietę o małej zawartości mięsa lub bezmięsną. Suplementacja ta wskazana jest również u małych dzieci i osób starszych. W tym celu można polecać wielowitaminowe preparaty zawierające sole mineralne i żelazo dostępne w aptekach bez recepty. Jest ich wiele na rynku i na pewno każdy farmaceuta poleci najbardziej odpowiedni produkt.

Piśmiennictwo:
1. Choroby wewnętrzne pod red. Andrzeja Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006






projekt strony - rokart